Ime i prezime : ______________________________
Adresa: ____________________________________
Kontakt telefon/ mobitel: _____________________
OPĆINA PRIMOŠTEN
Svetog Josipa 7
22 202 Primošten
PREDMET: Molba za stipendiju Općine Primošten 2012/2013
Molim da mi se odobri stipendija za obrazovanje na ______________________________________za
(naziv fakulteta/škole)
zanimanje__________________________________________________________________________
Adresa fakulteta/škole ________________________________________________________________
Obrazovni program traje; _______ godina a pripadajući apsolventski staž traje ____________ godina.
1.OSOBNI PODATCI STRAŽITELJA STIPENDIJE:
1. Dan, mjesec i godina rođenja: ____________________________________________
2. OIB: ________________________________________________________________
3. Mjesto rođenja ________________________________________________________
4. Adresa prebivališta _____________________________________________________
5. Telefon____________________________ mobitel ___________________________
2. MOLBI PRILAŽEM
– životopis
– osobnu iskaznicu (presliku)
– potvrdu fakulteta o redovnom upisu u 1. godinu studija, tj. svaku narednu godinu (uključujući i dosadašnje stipendiste)
– svjedodžbe o 4 razreda srednje škole i završnog ispita-mature (preslike) odnosno dokaz o sudjelovanju i osvajanju jednog od prvih pet mjesta na natjecanjima razine prvenstva Županije/regije ili/i RH, tj. jednog od prvih mjesta na međunarodnom natjecanju u izvanškolskim aktivnostima iz bilo kojeg područja (sport, kultura i sl.) nastavnih i izvannastavnih aktivnosti ali isključivo u periodu za koji se uzima prosjek ocjena (za studente 1. godine).
– potvrdu fakulteta o prosjeku ocjena do sada položenih ispita te potvrdu o redovnom studiju/redovnom upisu za narednu školsku godinu za učenike,
– izjavu ovjerenu kod javnog bilježnika kojom dokazujem da ne primam neku drugu stipendiju
– naziv banke i broj žiro računa/knjižice (za doznaku stipendije)
– za dokazivanje socijalnih uvjeta prilažem slijedeće dokumente dokaze:
– uvjerenje potvrdu da sam dijete bez oba roditelja,
– uvjerenje/potvrdu da sam podnositelj prijave-dijete poginulog hrvatskog branitelja,
– uvjerenje/potvrdu da sam podnositelj prijave dijete invalida Domovinskog rata,
– uvjerenje/potvrdu da sam podnositelj prijave –dijete samohranog roditelja,
– uvjerenje/potvrdu da sam korisnik pomoći za uzdržavanje
– uvjerenje/potvrdu za svakog člana obitelji-studenta koji se nalazi na studiranju, osim podnositelja prijave koji ne prima stipendiju
Sve gore navedene informacije te vjerodostojnost priloženih dokumenata podložni su provjeri kod odgovarajućih službenih tijela
U Primoštenu, 2013. godine Vlastoručni potpis